Muita gente contrata um plano de saúde "empresarial" ou "coletivo" imaginando conseguir um preço melhor e, anos depois, leva um susto: chega um reajuste muito acima do teto que a ANS fixa para os planos individuais. A informação que costuma faltar é esta: quando o contrato coletivo atende, na prática, só uma família ou um punhado de pessoas, ele pode ser um "falso coletivo", e o reajuste passa a ter limite.
O que é o "falso coletivo"
Existem, em regra, planos individuais/familiares e planos coletivos. Os coletivos nascem para grupos grandes (uma empresa com muitos funcionários, por exemplo) e, por isso, têm regras de reajuste mais livres. O problema aparece quando um plano é vendido como coletivo, mas cobre um número ínfimo de pessoas de uma mesma família. Nesse cenário, o "grupo" é uma ficção: quem está do outro lado é um consumidor tão vulnerável quanto quem tem um plano individual.
Foi exatamente o que reconheceu uma decisão recente da Justiça de São Paulo, em um contrato classificado como coletivo que, no fim, atendia apenas três pessoas da mesma família. O juiz entendeu que a vulnerabilidade desses beneficiários se assemelha à do consumidor individual e determinou que a operadora devolvesse os valores cobrados a mais, além de proibir a rescisão unilateral do contrato.
Por que o reajuste fica limitado ao teto da ANS
Dois pontos sustentam esse entendimento:
- O Superior Tribunal de Justiça tem posição firme de que contratos coletivos com poucos participantes, todos do mesmo núcleo familiar, devem ser tratados como planos individuais ou familiares e, portanto, seguir o índice da ANS;
- As regras da própria ANS determinam que os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários sejam reunidos em um único agrupamento para o cálculo do reajuste, justamente para impedir que uma família pequena receba aumentos desproporcionais.
Some-se a isso o Código de Defesa do Consumidor: um reajuste que joga o consumidor em desvantagem exagerada é considerado abusivo.
"Sinistralidade" e VCMH não bastam por si só
As operadoras costumam justificar o aumento com dois argumentos técnicos: a sinistralidade (relação entre o que se paga de mensalidade e o que se gasta com o uso do plano) e a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Na decisão de São Paulo, esses argumentos foram considerados genéricos: o plano não comprovou, em relação àqueles usuários específicos, o aumento real de custo que alegava.
Aqui está a chave: o ônus de provar a legitimidade do reajuste é da operadora. Quando ela não demonstra, de forma concreta, o motivo do aumento, o percentual excedente cai, e prevalece o índice da ANS.
O que reunir antes de agir
A documentação faz diferença no resultado. Guarde o contrato do plano e seus aditivos, os boletos e comprovantes de pagamento dos últimos anos (que mostram a evolução do valor), as cartas ou comunicados de reajuste e a relação de beneficiários (é ela que revela quantas pessoas o plano realmente cobre).
O que é possível buscar
Reconhecido o "falso coletivo", em geral se pode pedir a revisão do reajuste para o índice da ANS, a devolução dos valores pagos a mais e a proibição do cancelamento unilateral do contrato. Em situações de aumento iminente que ameace a continuidade do plano, cabe pedir uma decisão liminar para segurar a cobrança enquanto o caso é analisado.
Se o seu plano é "coletivo" mas cobre só você, sua família ou poucas pessoas, e os reajustes vêm subindo bem acima do índice da ANS, há um caminho concreto para questionar. Cada contrato tem particularidades, e uma análise individual mostra se o seu caso se enquadra e qual a melhor estratégia.